EXTRAS UNIDAD DE DAÑO CEREBRAL SOBREVENIDO
Plasticidad nerviosa:
Hasta hace poco tiempo se pensaba que la lesión o daño nervioso apenas se recuperaba
por si mismo. La creencia general era que las células nerviosas muertas no se podían regenerar.
La rehabilitación, por un lado, trataba de evitar la atrofia muscular por desuso y el
bloqueo de las articulaciones, y por otro se buscaba que las zonas nerviosas no afectadas
se ocuparan, al menos parcialmente, de las funciones perdidas.
Hoy día se conoce una propiedad del tejido neural, cada vez rnás aprovechada, llamada
plasticidad nerviosa. Esta condición incluye la aparición de brotes de regeneración en
las fibras nerviosas dañadas y en las uniones intercelulares o sinapsis, la extensión de
las mallas nerviosas o redes desde las áreas adyacentes a la lesión y modificaciones
bioquímicas y moleculares en las proximidades de la lesión y en las zonas conectadas o
simétricas a la dañada.
La capacidad plástica del tejido nervioso es tanto mayor cuanto más joven y sano sea el
lesionado, cuando más reciente sea el daño y, en líneas generales, para cerebros
homologables, es más "plástico" el cerebro femenino.
Tipos de daño cerebral sobrevenido:
Tres son los principales: el accidente vásculo-encefálico (AVE), el traumatismo cráneo-encefálico (TCE)
y el daño cerebral anóxio (DCA). Los dos primeros son, con mucho, los más frecuentes.
El AVE tiene una incidencia cercana a los 200 casos nuevos por 100.000 habitantes y
año. Es la primero causa de mortalidad en la mujer y la segunda en el hombre, tras el
infarto del miocardio. Cerca del 15% de los casos con dependencia lo son por estos
accidentes, que, a su vez, consumen en algunos países entre el 3 y el 4% del gasto
sanitario.
Es del dominio público la alta incidencia de TCE causados por accidentes de tráfico y,
si bien, se conocen las cifras de fallecidos, son más ignoradas las de aquellos que
sobreviven con lesiones de distintos grados de gravedad y la evolución de los mismos.
También existen daños por TCE de otro origen, como los accidentes de trabajo, las
caídas desde altura, las agresiones de diversos tipos, etc.
El DCA es menos frecuente, aunque las maniobras precoces y bien realizadas de los
servicios hospitalarios y de las unidades móviles de emergencia permiten cada vez la
observación de más casos. El paro cardiaco, de distinto origen, suele ser la causa más
común.
Patología de la lesión cerebral sobrevenida:
Las lesiones de los AVE corresponden al territorio de un vaso, taponado un una
embolia, progresivamente obstruido en una trombosis, inundado de sangre en una
hemorragia.
El daño cerebral del TCE es de dos tipos: uno, las contusiones o golpes que el cerebro,
por inercia, se produce contra la caja craneal; las contusiones lo son por golpes y por
contragolpes. Otro tipo está representado por la rotura de vasos superficlales y pequeños
(hemorragia subaracnoidea o HSA) o de venas o arterias situadas entre el celebro y el
cráneo (hematomas subdurales y epidurales). Los focos de contusión pueden incluir
daño a los cuerpos de las células y daño a sus prolongaciones o fibras; este último
recibe el nombre da daño axional y es una lesión comparable a la que producirían, sobre
una cuerda, torsiones y tracciones intensas y súbitas. La HSA puede ser causa de
posterior alteración en la circulación del líquido cafalorraquídeo (l.c.r) e hidrocafalia.
Los hematomas, a menudo, producen hinchanzón cerebral por aumento de la presión
dentro del cráneo.
Las lesiones por AVE y por TCE comparten algunos fenómenos. Tanto infarto como
contusión son lesiones localizadas, y las dos tienen un core central de daño más
profundo y un halo periférico, llamado
zona penumbra, de dimensión muy superior a la
del
core. En muchos casos la
zona penumbra puede ganarse para la normalidad si se
actúa bien y pronto. Otro hecho en común es la repercusión de la zona lesionada sobre
otras a las que se conecta, del mismo hemisferio cerebral o del opuesto; saber intervenir
sobre las áreas de conexión es otra de las tareas esenciales de la neurorrehabilitación
moderna.
El daño por anoxia (DCA) es esencialmente distinto al de las causas anteriores. La
lesión es difusa, afecta más a las zonas periféricas del cerebro, o sea a las neuronas de la
corteza o sustancia gris, y desinhibe al cerebro de las estructuras encefálicas inferiores,
originando los estados de decorticación. Su pronóstico es mucho menos favorable; la
neurorrehabilitación suele tener una actuación más paliativa que reparadora.
LA MODERNA UNIDAD DE REHABILITACION DEL DAÑO CEREBRAL:
En algunos países de alto nivel sanitario existen programas de formación en
Neurorrehabilitación a los que acceden neurólogos con especial interés en este campo.
La Unidad de Neurorrehabilitación ha de ser multidisciplinaria, y ha de tener especial
competencia para identificar la localización de las lesiones cerebrales y las funciones
que han sido afectadas por la propia lesión y por sus conexiones, y estar dotada de los
recursos necesarios para su tratamiento.
Recursos humanos: los especialistas en las neurociencias tienen las capacidades
idóneas para entender la neruoanatomía, neurofisiología, neurofarmacología,
neuropsicología y el neurodiagnóstico por imagen. En el equipo de la Unidad son
igualmente esenciales los expertos en rehabilitación, fisioterapia, logopedia, terapia
ocupacional, el médico generalista y la enfermería entrenada en la asistencia del
lesionado cerebral.
Desde estos elementos nucleares de la Unidad de Neurorrehabilitación del Daño
cerebral sobrevenido, las necesidades asistenciales permiten conectar con numerosos
Servicios y especialistas: traumatólogos. cardiología, farmacia hospitalaria, asistencia
urgente de 24 horas, etc.
Elementos esenciales para la Unidad son las personas auxiliares que deben estar
entrenadas a la ayuda inmediata a un paciente y a la manipulación y desplazamientos
del mismo.
Recursos técnicos: la Unidad debe tener métodos de diagnóstico por imagen, como el
TAC y la resonancia magnética; y métodos de diagnóstico funcional, como
electroencefalografía digital, electromioneurografía y potenciales evocados
somatoestésicos, de tronco cerebral y visuales.
La Unidad debe estar dotada de instrumentación terapéutica, como los dispositivos de
fisioterapia robótica y los localizadores y estimuladores cerebrales.
Importantes, por prosaicos que parezca, son los medios mecánicos para el
desplazamiento de los lesionados.
Condiciones y criterios de asistencia:
Hospital general: es de gran importancia que la Unidad se encuentre dentro de un
Centro hospitalario general, que pueda dar soporte a los recursos antedichos. La eficacia
asistencial y la comodidad y seguridad para el paciente son máximas, y el coste
económico se reduce.
Criterio tiempo entre el accidente y la terapia: está demostrado en la experimentación
animal y en los seguimientos en humanos que los resultados, para un mismo tiempo de
lesión, son mejores cuanto antes se procede a la neurorrehabilitación. Lo óptimo sería el
tratamiento especializado desde los primeros días del accidente; esto no es posible, ya
que en la mayoría de los casos existe una primera fase turbulenta de intensivisimos, pero
la terapia debe comenzar tan pronto como se ha conseguido la estabilización médica.
Esta situación se suele alcanzar en unas 2 semanas y, a partir de ahí, es un tiempo
perdido el que transcurre organizando la salida del lesionado hacia una Unidad
adecuada. Estos márgenes de tiempo, a las dos semanas y más allá de las cuatro, marcan
mejorías distintas en las puntuaciones de FIM (Medida de la independencia funcional).
En resumen, cuanto más precoz sea el tratamiento más probabilidad de éxito. En la
práctica, el mejor comienzo posible suele ser a las 2 semanas. No más tarde de 30 días,
pues entonces las posibilidades disminuyen de forma considerable.
Criterio de individualización del tratamiento: Si es clásica la frase de que no hay
enfermedades sino enfermos, en el daño cerebral sobrevenido cada lesionado es
diferente en alguno de sus matices: la localización, las funciones alteradas, el soporte
cerebral previo, la edad y el estado general, son diferentes de un caso a otro. Los
mejores resultados vienen de la consideración individual del lesionado y del
planteamiento singular de su rehabilitación.
Criterio intensidad del tratamiento: este criterio forma parte de la individualización del
lesionado. Si las circunstancias lo permiten, el tratamiento intensivo acorta el tiempo de
hospitalización y mejora los resultados. En algunas Unidades donde es posible, los
tratamientos se continúan incluso en los fines de semana. La plasticidad cerebral no
sabe de sábados ni de domingos.
Rehabilitación ambulante: la Unidad debe estar preparada para atender de forma
ambulante, desde el principio a ciertos lesionados, tras un periodo de hospitalización a
muchos.
Al margen de lo escrito, deben quedar bien definidas las personas del cuadro sanitario
de la Unidad en lo que concierne a Neurología:
•
Hugo Liaño:
- Profesor de Neurología Medica de la Universidad Autónoma de Madrid.
- Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Puerta de Hierro.
•
Rodolfo Dorado:
- Especialista en Neurologia por el Hospital Puerta de Hierro.
- Investigador colaborador de la FGUAM y del FISS.
•
Jesús Vaquero (Asesor):
- Jefe Servicio Investigaciones Quirúrgicas del Hospital Universitario Puerta de Hierro.
- Profesor de Neurología de la Universidad Autónoma de Madrid.
